Η εκφύλιση της ωχράς κηλίδας

Νεοϊπποκρατική Ιατρική – Η εκφύλιση της ωχράς κηλίδας

Εισαγωγή

Η Νεοϊπποκρατική Ιατρική αποτελεί μια σύγχρονη συμβολή στην Ιατρική επιστήμη. Βασίζεται σε παρατηρήσεις που έγιναν εκ μέρους του Ιπποκράτη ή σε άλλες παρατηρήσεις που όμως έχουν πρακτικό ενδιαφέρον για την υγεία μας και που εξηγούνται ή στηρίζονται σε σύγχρονα ιατρικά ερευνητικά δεδομένα κυρίως της φυσιοπαθολογίας.

Στην ιατρική υπάρχουν πολλά δεδομένα, τα οποία θεωρούνται βασικές γνώσεις ή γνώσεις από παράδοση αλλά δεν μπορούμε να τα εξηγήσουμε ακόμα με τα γνωστά παθοφυσιολογικά δεδομένα, όπως είναι: «πόσα γεύματα πρέπει να έχουμε κατά τη διάρκεια της ημέρας;» ή «οι πόνοι χαμηλά στην πλάτη γιατί παραμένουν χρονίως σε ένα μεγάλο ποσοστό σε φυσιολογικά άτομα;» ή «μπορούμε να αποφύγουμε την εκφύλιση του αμφιβληστροειδούς που γίνεται με την πάροδο του χρόνου;». Παρακάτω, γίνεται προσπάθεια να συζητήσουμε και να δώσουμε κάποιες απαντήσεις στις παραπάνω ή και σε άλλες ερωτήσεις που ίσως θεωρηθούν χρήσιμες. Οπωσδήποτε οι απαντήσεις και οι συστάσεις αυτές είναι ακίνδυνες, απλές και δε χρησιμοποιούν φαρμακευτική αγωγή και μπορεί να εφαρμόζονται από τους ενδιαφερομένους.

Η εκφύλιση της ωχράς κηλίδας

Η τριχοειδική κυκλοφορία του οφθαλμού είναι ιδιαίτερα πλούσια (Εικ. 1). Αναφέρεται όμως πως η τριχοειδική κυκλοφορία του κερατοειδούς των ηλικιωμένων είναι πολύ φτωχότερη από εκείνη των νεαρών ατόμων. Η τριχοειδοσκόπηση που γίνεται με ένα σύνηθες μικροσκόπιο και πλάγιο φωτισμό έδειξε ότι ο αμφιβληστροειδής των ηλικιωμένων περιλαμβάνει ανώμαλα λεπτά αρτηριόλια, σκωλιά, που διαιρούνται σε πολλά πλατιά τριχοειδή, τα οποία απολήγουν απότομα όπως κόβεις με πέλεκυ ένα ξύλο. Τα φλεβίδια είναι επίσης διευρυμένα, εσπειραμένα και ιδιαίτερα κυανωτικά. Παρατηρούνται πολλά σταγονίδια λίπους [1]. Επιπλέον, οι ηλικιωμένοι έχουν χαμηλότερη από τη φυσιολογική τοπική αιματική ροή στον αμφιβληστροειδή, αφού η έσω στοιβάδα των αρτηριολίων είναι υπερτροφική και αθηροσκληρωτική και τα αρτηριόλια χάνουν την ελαστικότητά τους. Όλα τα παραπάνω συμβάλλουν όχι μόνο στην ελαττωμένη αιματική ροή αλλά και στην ελαττωμένη πίεση του αίματος στον αμφιβληστροειδή. Η συστηματική πίεση του αίματος, επειδή το κύριο στέλεχος της οφθαλμικής αρτηρίας εκφύεται άμεσα από την έσω καρωτίδα, επηρεάζεται από τη σκλήρυνση της καρωτίδας και επηρεάζει και αυτή (η συστηματική πίεση του αίματος) την αιματική ροή στο μάτι γενικότερα. Σύμφωνα με τα ως άνω έχει προταθεί μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο σε ηλικιωμένους να μη μειώνουμε πολύ φαρμακευτικώς τη συστηματική αρτηριακή πίεση, διότι λόγω της αρτηριοσκλήρυνσης των καρωτιδικών αρτηριών η ενδοεγκεφαλική πίεση δεν πρέπει να μειωθεί κάτω από 150mmHg [2].

Εικόνα 1. Το πλούσιο αρτηριακό δίκτυο του οφθαλμού εκ της οφθαλμικής αρτηρίας, η οποία αποτελεί κλάδο της έσω καρωτίδος (Από την Ανατομία του Grant).
Εικόνα 1. Το πλούσιο αρτηριακό δίκτυο του οφθαλμού εκ της οφθαλμικής αρτηρίας, η οποία αποτελεί κλάδο της έσω καρωτίδος (Από την Ανατομία του Grant).

Η εμφάνιση με την πρόοδο της ηλικίας της εκφύλισης της ωχράς κηλίδας-age macular degeneration (AMD) είναι καταρχάς ξηράς μορφής και χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση και προϊούσα αύξηση ειδικού οιδήματος (drusen) και από εξωκυττάρια αθροίσματα που εμφανίζονται ως κίτρινες κηλίδες επί του αμφιβληστροειδούς κατά την εξέταση με οφθαλμοσκόπιο. Αργότερα η ξηρά μορφή AMD μετατρέπεται σε υγρά μορφή με εστίες ατροφίας του αμφιβληστροειδούς, με την εμφάνιση έγχρωμου επιθηλίου και την ανάπτυξη ανώμαλων αγγείων πίσω από τον αμφιβληστροειδή και μεταξύ του έγχρωμου επιθηλίου που αναφέραμε παραπάνω και του αμφιβληστροειδούς. Στο 10% των περιπτώσεων παρατηρείται ανάπτυξη νέων αγγείων, χωρίς να γνωρίζουμε το λόγο της εμφάνισής τους. Υποθέτουμε πως ίσως μερικά να οφείλεται σε εκφύλιση ή βλάβη της μεμβράνης του Bruch. Τα παθολογικά αυτά αγγεία αυξάνονται με το χρόνο, εξοιδαίνουν ορό ή αίμα, προκαλούν ινώδεις ουλές, οίδημα του αμφιβληστροειδούς και τελικά καταλήγουν σε τύφλωση [3]. Έχει υπολογιστεί ότι το κόστος για την αντιμετώπιση του AMD στις ΗΠΑ ανέρχεται σε 30 δις δολάρια το χρόνο ενώ όπως είναι γνωστό δεν υπάρχει πραγματική θεραπεία για την AMD [3].

Οι μοριακοί μηχανισμοί της παθογένεσης της AMD είναι ακόμα αδιευκρίνιστοι. Είναι πιθανό ότι στους περισσότερους αρρώστους συμβάλλουν γενετικοί παράγοντες, περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως το παθητικό κάπνισμα, και ανοσολογικοί παράγοντες [3].

Είναι σαφές ότι ενώ ο αμφιβληστροειδής μας και ιδιαίτερα η ωχρά κηλίδα πρέπει να έχουν πλούσια αιμάτωση, με την αύξηση της χρήσης των οφθαλμών μας στο διάβασμα και σε εργασίες γραφείου και με την πρόοδο της ηλικίας η αιμάτωση αυτή και η αντίστοιχη χορήγηση οξυγόνου στον αμφιβληστροειδή και στο μάτι γενικότερα, μειώνεται. Σχετικά σημειώνουμε ότι ο αμφιβληστροειδής διαθέτει 10 στιβάδες κυττάρων και 5 διαφορετικά είδη νευρικών κυττάρων που όλα αυτά απαιτούν πλούσια αιμάτωση (Εικ. 2) [4].

Εικόνα 2. Οι κυτταρικές στοιβάδες και τα 5 είδη νευρικών κυττάρων του αμφιβληστροειδούς.
Εικόνα 2. Οι κυτταρικές στοιβάδες και τα 5 είδη νευρικών κυττάρων του αμφιβληστροειδούς.

Για να αυξήσουμε την παροχή αίματος και οξυγόνου στον αμφιβληστροειδή είναι λογικό να μπορούμε να προτείνουμε με βάση τη γνωστή αρχή της υποξίας κλπ. που αναφέραμε στο κεφάλαιο του κυκλοφορικού, τα παρακάτω:

  1. Να εφαρμόσει κανείς προσωρινώς, πιέζοντας ήπια το βολβό πάνω από το κλειστό βλέφαρο με μια αποστειρωμένη γάζα ή με ένα καθαρό ύφασμα την αρτηριακή παροχή στο μάτι περισσότερο ρινικώς και για όχι περισσότερο από 5 δευτερόλεπτα.
  2. Να πιέσουμε και να σύρουμε ελαφρά πάνω στο κλειστό βλέφαρο για όχι περισσότερο από 10 δευτερόλεπτα μια αποστειρωμένη γάζα ή μια ιδιαίτερα καθαρή πετσέτα. Καλό είναι να διαθέτουμε μια πετσέτα ειδικά μόνο για να σκουπίζουμε τα μάτια μας, την οποία να αντικαθιστούμε μετά από λίγες μέρες.
  3. Είναι σημαντικό να έχουμε πάντα καθαρά μάτια και βλέφαρα αφού η φλεγμονή μπορεί με πολλούς τρόπους να επηρεάζει την οφθαλμική αιματική μικροκυκλοφορία.
  4. Αν κλείνουμε σφιχτά τα βλέφαρα επί 5 περίπου δευτερόλεπτα, μπορούμε επίσης να προκαλέσουμε υποξεία όπως και στις προηγούμενες προτάσεις α) και β), η οποία υποξεία, όπως αναφέραμε προηγούμενα στο κεφάλαιο του κυκλοφορικού, μπορεί να ενεργοποιήσει με το χρόνο, τους παράγοντες HIF-1 και VEGF και να προκαλέσει την εμφάνιση νέων φυσιολογικών τριχοειδών.
  5. Συστήνεται συχνή ήπια βάδιση.
Εικόνα 3. Ιατρική γνωμάτευση ασθενούς με AMD.
Εικόνα 3. Ιατρική γνωμάτευση ασθενούς με AMD.

Αξίζει να σημειωθεί το παρακάτω παράδειγμα, κατά το οποίο ηλικιωμένος 78 ετών με ξηρά μορφή AMD στον ένα οφθαλμό παρουσίασε, σύμφωνα με γραπτή ιατρική γνωμάτευση του οφθαλμίατρου (Εικ. 3), σταθερή κατάσταση της AMD επί 6 χρόνια (ο ίδιος αναφέρει μάλλον βελτίωση της κατάστασής του, διότι μπορεί με το πάσχον μάτι να μετρά τώρα τα δάχτυλά του). Στον ασθενή αυτόν ο άλλος οφθαλμός, παρόλο ότι είχε μια σαφή προδιάθεση εμφάνισης AMD, δεν παρουσίασε την εκφύλιση της ωχράς κηλίδας ούτε μετά από 6 χρόνια  (Εικ. 3). Σημειώνεται ότι ο ασθενής αυτός, όπως μου ανέφερε, υπέβαλλε τον εαυτό του στις παραπάνω δοκιμασίες 1., 2., 3. και 4. Επίσης ανέφερε ότι μετά από κόπωση των οφθαλμών παρουσίαζε κάποιες φορές μια μαύρη κηλίδα στο υγιές μάτι, η οποία με τις παραπάνω δοκιμασίες παρήρχετο.

Ίσως όλες οι παραπάνω συστάσεις στην καθημερινή πρακτική δεν θα είναι τόσο όσο θα θέλαμε να είναι αποτελεσματικές. Παρά ταύτα αυτό που είναι βέβαιο είναι ότι οι συστάσεις αυτές βασίζονται στην παρατήρηση, στη φυσιολογία του ανθρώπου, σε Ιπποκρατικά δόγματα, σε ιατρικά δεδομένα και επιπλέον είναι ακίνδυνες, εύκολες στην εφαρμογή, ανέξοδες και μπορεί να εφαρμοστούν από τους ενδιαφερόμενους.

Φίλιππος Κ. Γραμματικός
Ομότιμος Καθηγητής. Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης
Διάλεξη που δόθηκε στη 2η Διεθνή Ιατρική Ολυμπιάδα στις 18 Οκτωβρίου 2013

Βιβλιογραφία

  1. Merlen JF, Sarteel AM. Microcirculation ans ischemic vascular diseases. Abbott Laboratories booklet, St. Philibert 59160, Lomme Lez Lille, France.
  2. Rothwell RM, Howard SC, Spence JD, for the Carotid Endarterectomy Trialists’ Collaboration. Relationship between blood pressure and stroke risk in patients with symptomatic carotid occlusive disease. Stroke 2003; 34: 2583-90.
  3. Folk JC, Stone EM. Ranibizumad therapy for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2010; 363: 1648-55.
  4. Kyritsis AP, Tsokou M. Neurotrasmitters in the retina layer of the eye. Mat Med Greca 1982 December; 587-9.

Α Ρ Θ Ρ Α - Τ Η Σ - Ι Δ Ι Α Σ - Κ Α Τ Η Γ Ο Ρ Ι Α Σ :
  1. Η εκφύλιση της ωχράς κηλίδας
    Η τριχοειδική κυκλοφορία του οφθαλμού είναι ιδιαίτερα πλούσια (Εικ. 1). Αναφέρεται όμως πως η τριχοειδική κυκλοφορία του κερατοειδούς των ηλικιωμένων είναι πολύ φτωχότερη από εκείνη των νεαρών ατόμων. Η τριχοειδοσκόπηση που γίνεται με ένα σύνηθες μικροσκόπιο και πλάγιο φωτισμό έδειξε ότι ο αμφιβληστροειδής των ηλικιωμένων περιλαμβάνει ανώμαλα λεπτά αρτηριόλια, σκωλιά, που διαιρούνται σε πολλά πλατιά τριχοειδή, τα οποία απολήγουν απότομα όπως κόβεις με πέλεκυ ένα ξύλο.
  2. Ενδοσωματική γονιμοποίηση
    Η ενδοσωματική γονιμοποίηση (ΕΣΓ) παρόλο ότι αποτελεί τη μόνη φυσιολογική και το καλύτερο είδος γονιμοποίησης, δεν είναι δυνατή πολλές φορές μεταξύ των ζευγαριών. Υπάρχουν μαγικές συμβουλές που δίνουν πολλοί για την επίτευξη της ΕΣΓ.
  3. Χαμηλή Oσφυαλγία
    Οι μέχρι σήμερα γνώσεις μας περί της εμφάνισης και της θεραπείας της χαμηλής οσφυαλγίας (ΧΟ) περιγράφονται και αξιολογούνται παρακάτω.
  4. Κυκλοφοριακό Σύστημα
    Η βαθύτερη και μακρότερης διάρκειας εισπνοή σε σχέση με την εκπνοή προσφέρει περισσότερο οξυγόνο στο στηθαγχικό μυοκάρδιο. Η σύντομη ίσχαιμη απόφραξη της κερκιδικής αρτηρίας προκαλεί με το γνωστό μηχανισμό της υποξίας αγγειογένεση στα στεφανιαία αγγεία και αύξηση της αιματικής ροής.
  5. Πεπτικό σύστημα
    Σύμφωνα με τον Ιπποκράτη: «Οι δυο πιο σημαντικοί νοσογόνοι παράγοντες για τον άνθρωπο είναι η δίαιτα και οι κληρονομικοί παράγοντες» [1]. Ο Ιπποκράτης έλεγε επίσης: «Οι Έλληνες τρώνε μόνο το μεσημέρι ενώ μερικοί τρώνε και δεύτερη φορά νωρίς το βράδυ».